Lavar las válvulas TAVI con dióxido de carbono puede proteger contra lesiones cerebrales

PARÍS, Francia—Enjuagar las válvulas TAVI con dióxido de carbono (CO2) antes del procedimiento puede mejorar la neuroprotección y la seguridad, según sugieren los resultados preliminares del estudio piloto INTERCEPTavi.

Cuando se agregó CO2 al proceso de lavado, en comparación con solución salina sola, el número promedio de lesiones cerebrales agudas detectadas en la resonancia magnética cerebral en la semana posterior al procedimiento se redujo aproximadamente a la mitad (4,2 frente a 9,0 por paciente; P = 0,032), Saud Khawaja, MBBS (Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Inglaterra), informó aquí en EuroPCR 2023.

Se observó una diferencia similar tanto para las válvulas con balón expandible como para las autoexpandibles.

El estudio, dijo Khawaja a TCTMD, destaca que las embolias gaseosas son un problema en el TAVI y ofrece una solución con el lavado con CO2, que es “una técnica realmente barata y fácil de usar que podría implementarse a partir de mañana en todos los laboratorios de catéteres. No requiere ningún equipo ni formación especializada”.

Sin embargo, debido a que se trata de un estudio piloto con números pequeños, se necesitarán datos adicionales de estudios multicéntricos más grandes antes de implementar el enfoque a gran escala, dijo. También se necesitan estudios que combinen el lavado con CO2 y el uso de dispositivos de protección embólica, añadió.

"Lo que creemos es que en realidad no se trata de un problema aislado de émbolos sólidos o aéreos", dijo Khawaja. "Lo que tenemos que hacer es abordar ambos al mismo tiempo [utilizando] técnicas complementarias".

En un comentario para TCTMD, el Dr. Sachin Goel (Houston Methodist, TX) calificó a INTERCEPTavi como un estudio interesante y generador de hipótesis, y dijo que la pregunta principal en el futuro será si la descarga de CO2 proporciona beneficios clínicos, incluido un riesgo reducido de accidente cerebrovascular.

"Este es un estudio novedoso que proporciona una técnica muy pragmática y fácil de usar que, con suerte, será asequible", afirmó Goel. "Creo que se debería diseñar un estudio grande que utilice esta técnica para estudiar esto en una gran cantidad de pacientes para ver si esto proporciona una reducción significativa en los criterios de valoración clínicos difíciles y [mejora] la función neurocognitiva".

Mirando más allá de las embolias sólidas

Los intentos de neuroprotección en TAVI se han centrado hasta ahora en el uso de dispositivos de protección embólica cerebral que capturan desechos sólidos. Pero no hay pruebas definitivas de que marquen la diferencia cuando se trata de prevenir eventos clínicos. El gran ensayo PROTECTED TAVR que utilizó el sistema Sentinel (Boston Scientific), por ejemplo, no logró alcanzar su criterio de valoración principal. Sin embargo, muchos operadores siguen convencidos de los beneficios del uso de protección embólica y están esperando los resultados del ensayo BHF PROTECT-TAVI con 7.000 pacientes para proporcionar más información.

Mientras tanto, con el TAVI persisten las preocupaciones sobre los riesgos de embolia, que podría tener consecuencias a largo plazo incluso si son subclínicas, y de accidente cerebrovascular, "y los dispositivos de protección embólica no han logrado minimizar esto realmente", dijo Khawaja. "Entonces esto planteó una pregunta: ¿existe otra causa de estas lesiones isquémicas?"

La experiencia con otro procedimiento, la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR), puede proporcionar cierta información. Los estudios TEVAR que utilizan Doppler transcraneal han demostrado que más del 90% de las señales microembólicas son gaseosas y que existe una relación directa entre el número de estas señales y el número de nuevos infartos cerebrales detectados por resonancia magnética.

Tanto las válvulas TAVI como las endoprótesis vasculares TEVAR se fabrican en aire ambiente que se retiene cuando se comprimen y, cuando se despliegan en el cuerpo, se liberan émbolos de aire. Se ha demostrado que lavar las endoprótesis TEVAR con CO2 reduce las lesiones cerebrales, pero aún no se ha realizado un estudio similar en el contexto de TAVI.

El CO2 desplaza el aire retenido en la válvula porque es más denso y, como es más soluble en el cuerpo, no forma burbujas oclusivas como lo hace el aire.

El estudio INTERCEPTavi

Para probar el concepto de lavado de CO2 para la neuroprotección en TAVI, Khawaja y sus colegas diseñaron INTERCEPTavi, un estudio piloto de un solo centro con 60 pacientes (edad media de aproximadamente 81 años; 53 % hombres) sometidos a TAVI transfemoral por estenosis aórtica grave. Durante los procedimientos no se utilizaron dispositivos de protección embólica cerebral.

Los pacientes fueron asignados al azar para que se les lavaran las válvulas TAVI con solución salina sola o con solución salina y CO2 antes del procedimiento. Todos fueron evaluados con pruebas neurológicas y neurocognitivas, resonancia magnética y Doppler transcraneal. Khawaja informó los resultados tempranos de la resonancia magnética y del Doppler transcraneal.

En el hospital después del TAVI, no hubo eventos cerebrovasculares, hemorragias, complicaciones vasculares, casos de fibrilación auricular de nueva aparición, IM ni muertes en ninguno de los grupos. Se necesitaron marcapasos permanentes en cuatro pacientes del grupo de lavado con CO2 y cinco del grupo de control.

Además de la reducción observada en las lesiones cerebrales agudas en la resonancia magnética en los primeros 7 días después del TAVI con lavado con CO2, hubo algunas diferencias en la distribución de los émbolos. Cuando las válvulas se enjuagaron con CO2 en comparación con solución salina sola, hubo una menor proporción de émbolos en la circulación anterior (44 % frente a 62 %) y una mayor proporción en la circulación posterior (52 % frente a 34 %). En un paciente acostado boca arriba, las burbujas de aire tenderían a elevarse hacia la circulación anterior, señaló Khawaja, añadiendo además que el dispositivo Sentinel evaluado en otros estudios deja la circulación posterior desprotegida. En conjunto, los hallazgos de INTERCEPTavi indican que el lavado con CO2 reduce las lesiones en la circulación anterior, pero que existe un problema residual con las embolias sólidas, dijo Khawaja.

Además, cuando se observaron todos los émbolos mediante imágenes Doppler transcraneal de la arteria cerebral media, hubo más émbolos de aire que trozos de desechos sólidos, lo que indica que las burbujas de aire podrían ser un problema mayor en términos de lesión cerebral.

Respecto a los hallazgos, Khawaja dijo que "es lo que nos hubiera gustado ver, pero creo que los datos probablemente sean mejores de lo que esperábamos". Aunque las embolias gaseosas son un problema conocido en TEVAR, se pensó que no serían tanto problema en TAVI porque las válvulas son más pequeñas, dijo.

Aunque INTERCEPTavi muestra que el lavado con CO2 reduce las lesiones cerebrales agudas durante este procedimiento, los investigadores continúan recopilando y analizando datos, incluida la resonancia magnética a los 6 meses y las pruebas neurocognitivas anteriores al TAVI, durante el ingreso inicial y a las 6 semanas y 6 meses. La idea es correlacionar eventualmente cualquier cambio en la función neurocognitiva con la carga de las embolias gaseosas. "Esto es más relevante a medida que realizamos TAVI en pacientes más jóvenes y de riesgo medio a bajo", dijo Khawaja.

Pero por ahora, reconoció que se desconoce si la diferencia observada en las embolias gaseosas marcará una diferencia clínica para los pacientes sometidos a TAVI. Se obtendrá más información de análisis adicionales de INTERCEPTavi y de un estudio multicéntrico más amplio que analiza los émbolos aéreos y sólidos que se está diseñando actualmente.

Todd Neale es editor asociado de noticias de TCTMD y periodista médico senior. Se inició en el periodismo en...

Khawaja S. INTERCEPTavi: el lavado con dióxido de carbono reduce la lesión cerebral vascular en los resultados de TAVI – MRI. Presentado en: EuroPCR 2023. 16 de mayo de 2023. París, Francia.

Manténgase actualizado con noticias de última hora, diapositivas de conferencias y videos temáticos que cubren el espectro de las enfermedades cardiovasculares. ¡Suscríbase a nuestro boletín!