Óxido nitroso: evaluación de daños actualizada (accesible)

Actualizado el 22 de junio de 2023

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marzo 2023

1.1. El óxido nitroso, también conocido como “gas de la risa”, es un gas incoloro y de sabor dulce descubierto por Joseph Priestly en 1772.

1.2. El óxido nitroso (combinado con oxígeno) se ha utilizado como anestésico y analgésico en entornos médicos y dentales. Además, tiene muchos otros usos industriales y comerciales legítimos, por ejemplo, como aditivo alimentario, propulsor en restauración y componente del combustible para vehículos.

1.3. Además, el óxido nitroso es el foco de la investigación clínica y preclínica para una variedad de posibles usos terapéuticos, por ejemplo, como antidepresivo agudo, como tratamiento para la abstinencia de alcohol y como posible intervención para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). .

1.4. Desde hace más de 200 años el óxido nitroso también se utiliza por sus efectos psicoactivos. Cuando el óxido nitroso se inhala puede producir euforia, cambios perceptivos leves y risa incontrolable, que duran un corto período de tiempo (30 segundos a 1 minuto). Cuando se usa con fines no médicos, el óxido nitroso comúnmente se toma por inhalación directamente de botes o globos/bolsas de plástico que contienen el gas.

1.5. El mecanismo de acción preciso es incierto, pero se cree ampliamente que la anestesia se debe a la inhibición de la neurotransmisión glutamatérgica excitadora mediante la inhibición no competitiva de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en el cerebro. La inhibición del receptor NMDA también puede ser responsable de efectos eufóricos y alucinógenos (van Amsterdam et al., 2015).

1.6. El Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT) publicó recientemente una extensa revisión del uso de óxido nitroso. Esto incluyó la situación actual y las respuestas al uso de óxido nitroso en varios países, incluidos Dinamarca, Irlanda, Francia, Lituania, los Países Bajos y Portugal (OEDT, 2022). La mayoría de los países han implementado medidas para restringir el suministro de óxido nitroso y brindar promoción de la salud específica.

1.7. El uso no legítimo de óxido nitroso está actualmente controlado por la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016 (PSA). Esto significa que la producción, el suministro y la importación, pero no la posesión (aparte de los entornos de custodia) de óxido nitroso por sus efectos psicoactivos es ilegal. Según la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016, es un delito suministrar óxido nitroso si una persona sabe, o es imprudente al respecto, que se utilizará para sus efectos psicoactivos.

1.8. Actualmente, el óxido nitroso no está controlado por la Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971.

1.9. Cabe señalar que en este informe nos referimos al uso de óxido nitroso por sus efectos psicoactivos como "uso no legítimo".

1.10. El informe del ACMD sobre el abuso de óxido nitroso (ACMD, 2015) concluyó que la nocividad del óxido nitroso tal como se entendía en ese momento no justificaba el control en virtud de la Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971.

1.11. En 2015, el ACMD formuló cuatro recomendaciones, todas las cuales fueron aceptadas por el Gobierno:

i) El Gobierno debe trabajar con la industria y los minoristas para comprender mejor la cadena de suministro, incluidas las áreas de vulnerabilidad, y aumentar la conciencia entre los principales minoristas sobre el mercado no legítimo para identificar las características clave del uso indebido, como las compras al por mayor y la venta combinada. de 'galletas saladas' (que se utilizan para dispensar el gas de los botes).

Comprometidos a trabajar con la industria y los minoristas: se elaboraron consejos para los minoristas que siguen estando disponibles. Esto incluye asesoramiento sobre cómo identificar y prevenir las ventas a quienes deseen utilizar óxido nitroso por sus efectos psicoactivos.[nota al pie 1]

ii) Los ayuntamientos consideran abordar el comportamiento antisocial (basura) asociado con el uso de óxido nitroso a través de órdenes judiciales locales.

A las autoridades locales se les ha otorgado una serie de herramientas y poderes diseñados para abordar el comportamiento antisocial asociado con sustancias psicoactivas, que incluyen poderes para que la policía confisque óxido nitroso.

El ACMD entiende que estos poderes de confiscación pueden otorgarse como parte de las Órdenes de Protección del Espacio Público (PSPO) en virtud de la Ley de Comportamiento Antisocial de 2016.

iii) NHS PROTECT garantiza que los NHS Trusts y las instalaciones médicas asociadas estén plenamente informados sobre la cuestión de la apropiación indebida de cilindros de gases medicinales utilizando la guía publicada recientemente. Se deben revisar las directrices si continúa ocurriendo apropiación indebida de cilindros de gases medicinales.

Proporcionó orientación a NHS Trusts sobre la prevención del robo de cilindros médicos. Esto parece haber sido al menos parcialmente efectivo, aunque hay problemas en algunas partes del país.

iv) El Departamento de Salud describirá los procesos de auditoría actuales implementados para contrarrestar el desvío y el uso indebido en hospitales y otros entornos médicos relevantes.

NHS PROTECT introdujo recientemente una herramienta de autoevaluación para que los proveedores de atención médica evalúen las disposiciones de seguridad y gobernanza de todos los medicamentos dentro de su organización para prevenir y detectar el desvío y el uso indebido. Esta herramienta lleva a los usuarios a través de una revisión de las actividades que contribuyen a la seguridad general de los medicamentos en los últimos 12 meses y abarcan la mayoría de las áreas de la gobernanza de los medicamentos. También se puede utilizar para proporcionar evidencia de la solidez de los acuerdos de gobernanza de los medicamentos durante el proceso de inspección de la Comisión de Calidad de la Atención. La herramienta se publicó en el sitio web de NHS PROTECT y se distribuyó a todas las partes interesadas relevantes.

El ACMD solicitó al Departamento de Salud y Atención Social (DHSC) una actualización sobre el alcance del desvío actual de óxido nitroso de los entornos médicos. Lamentablemente, esta actualización no estaba disponible en el momento de la publicación.

1.12. En 2022, el informe del ACMD Revisión de la prevención del uso indebido de drogas (ACMD, 2022a) consideró cómo prevenir el consumo de drogas entre grupos vulnerables de personas. Las recomendaciones de ese informe siguen siendo pertinentes para todos los medicamentos, incluido el óxido nitroso. Es particularmente importante no utilizar tácticas de "atemorizar" para tratar de reducir o disuadir el uso, ya que la evidencia sugiere que éstas, y además las campañas independientes en los medios de comunicación, son ineficaces. En lugar de ello, se deberían utilizar otras metodologías de prevención para las que exista evidencia sólida de eficacia.

1.13. En 2022, el ACMD también informó sobre el consumo de drogas entre los jóvenes (ACMD vulnerable groups: young people's drug use (ACMD, 2022b)). Este informe hizo varias recomendaciones al gobierno para mejorar los datos cuantitativos y cualitativos sobre el consumo de drogas de los jóvenes y su participación en los servicios de tratamiento.

1.14. En octubre de 2021, el entonces Ministro del Interior encargó al ACMD que realizara una evaluación actualizada de los daños sociales y de salud del óxido nitroso y brindara asesoramiento sobre si el óxido nitroso debería controlarse en virtud de la Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971. [nota al pie 2] Esta comisión citó el aumento informado del uso por parte de los jóvenes y la preocupación por los efectos a largo plazo causados por la inactivación de la vitamina B12.

1.15. El ACMD recibió una comisión posterior el 7 de febrero de 2023 para acelerar esta revisión que buscaba asesoramiento sobre los vínculos entre el uso de óxido nitroso y el comportamiento antisocial, la delincuencia asociada y el impacto en las comunidades locales y el impacto ambiental. [nota al pie 3] En respuesta a esta comisión complementaria El ACMD abrió una rápida convocatoria pública de pruebas de dos semanas de duración.

1.16. Un grupo de trabajo dedicado del ACMD compiló esta revisión. Las personas fueron cooptadas para el grupo en función de su experiencia e incluyeron representantes de la academia, la neurología clínica, las fuerzas del orden y los sectores benéficos. Puede encontrar una lista completa de miembros en el Anexo E. El grupo de trabajo revisó los daños sociales y de salud del óxido nitroso de acuerdo con el Procedimiento operativo estándar para el uso de evidencia en los informes del ACMD.

2.1. El óxido nitroso tiene muchos usos médicos, comerciales e industriales legítimos. La extensión y el alcance de estos usos en el Reino Unido no están claros; sin embargo, se estima que son importantes. Los siguientes usos se destacaron en el asesoramiento del ACMD de 2015 y tras la colaboración con el Ministerio del Interior, el Departamento de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales (DEFRA), el Departamento de Negocios, Energía y Estrategia Industrial (BEIS), así como la revisión del OEDT publicada recientemente ( OEDT, 2022)

2.2. El óxido nitroso se utiliza como anestésico y analgésico en entornos médicos y dentales. Además, el óxido nitroso se utiliza como anestésico en contextos veterinarios.

2.3. La fabricación y el suministro de medicamentos que contienen óxido nitroso están controlados por el Reglamento de Medicamentos Humanos de 2012. El producto requiere una autorización de comercialización y existen restricciones sobre quién puede comprarlo y suministrarlo.

2.4. Si los cilindros que contienen óxido nitroso están equipados con válvulas con un regulador de presión integrado, estos componentes del dispositivo se controlan de acuerdo con el Reglamento Europeo de Dispositivos Médicos (Reglamento (UE) 2017/745) y el Reglamento de Dispositivos Médicos del Reino Unido de 2002.

2.5. El óxido nitroso se utiliza como aditivo alimentario (E 942) y en una variedad de funciones tecnológicas, incluido como gas propulsor para batir nata, gas de envasado, agente espumante y antioxidante, y se utiliza ampliamente en la restauración.

2.6. El óxido nitroso también se puede utilizar como disolvente de extracción, por ejemplo para eliminar la cafeína del café, preparar café descafeinado y extraer grasas, aceites y proteínas específicas de ingredientes crudos.

2.7. El uso de óxido nitroso como aditivo alimentario, componente de productos alimenticios, ingredientes alimentarios o disolvente de extracción está controlado según la legislación de la UE conservada (Reglamento de la UE 1333/2008, Reglamento de la UE 1333/2008, Reglamento 231/2012 y Directiva 2009/32/ CE).

2.8. El óxido nitroso se puede utilizar como componente del combustible para cohetes y como aditivo para los combustibles utilizados en las carreras de coches. El óxido nitroso también se puede utilizar como propulsor en modelos de cohetes.

2.9. El óxido nitroso también es el foco de la investigación clínica y preclínica para su uso como antidepresivo agudo (Yan et al., 2022), tratamiento para la abstinencia de alcohol (Gillman et al., 2007) y tratamiento para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). ) (Das et al., 2016). Una respuesta a la rápida convocatoria pública de evidencia del ACMD también destacó que actualmente hay investigaciones académicas en el Reino Unido que investigan los beneficios terapéuticos del óxido nitroso en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático.

2.10. El óxido nitroso también tiene otros usos, entre ellos como refrigerante, agente de detección de fugas, agente oxidante, reactivo químico, en la fabricación de semiconductores y como componente de equipos eléctricos, electrónicos y ópticos.

3.1. Según la Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS), el uso de óxido nitroso informado en el último año entre personas de 16 a 59 años en Inglaterra y Gales se mantuvo relativamente estable entre 2016 y 2020 (entre 2,2 y 2,4%) y se redujo al 1,3% en 2021. – 2022 (Oficina de Estadísticas Nacionales, 2022).

3.2. En comparación, el 6,1% de las personas de 16 a 24 años informaron haber consumido óxido nitroso en 2012-2013. El uso de óxido nitroso informado en personas de 16 a 24 años alcanzó un máximo del 9,0% en 2016-2017. Entre 2017 y 2020, el uso de óxido nitroso fue reportado en 16-24 años. Los jóvenes de 24 años se mantuvieron relativamente estables entre 8,7% y 8,8%. El primer informe posterior a la pandemia, 2021-2022, informó que el uso de óxido nitroso entre jóvenes de 16 a 24 años se había reducido significativamente al 3,9%.

3.3. La encuesta NHS Digital sobre tabaquismo, consumo de alcohol y drogas, que encuesta a alumnos de secundaria en Inglaterra cada dos años (en su mayoría de 11 a 15 años), informó en 2016 y 2018 que el 4,0% y el 4,1% de los alumnos utilizaban óxido nitroso, respectivamente. En 2021, esta cifra se había reducido al 1,8% de los alumnos (Smoking, Drinking and Drug Use Among Young People in England, 2021).

3.4. En Inglaterra y Gales, el óxido nitroso fue la tercera droga más consumida en 2018, 2019 y 2020, después del cannabis y la cocaína. En 2017, la incidencia fue inferior a la del cannabis y similar a la de la cocaína. Entre 2018 y 2020, el consumo declarado fue ligeramente menor que el de cocaína (Oficina de Estadísticas Nacionales, 2022).

3.5. En 2021, Escocia informó por primera vez datos de prevalencia del uso de óxido nitroso. El año pasado, el 3% de las personas de 16 a 24 años, el 1% de las de 25 a 35 años y el 1% de las de 35 a 44 años informaron haber consumido óxido nitroso. Irlanda del Norte no dispone de datos públicos sobre la prevalencia del uso de óxido nitroso.

3.6. No hay datos sobre variaciones regionales o diferencias sociodemográficas en el uso en todo el Reino Unido. Sin embargo, hay relatos anecdóticos de que el uso de óxido nitroso puede estar volviéndose más frecuente en ciertas comunidades que tienen menos probabilidades de consumir otras sustancias por razones religiosas o culturales (por ejemplo, comunidades donde no se consume alcohol por motivos religiosos). Hay informes anecdóticos de que el uso de óxido nitroso está aumentando en algunas comunidades musulmanas, especialmente entre los jóvenes. La prevalencia del consumo en estos grupos no se refleja en las estadísticas oficiales.

3.7. Si bien los festivales parecen ser lugares populares para el uso de óxido nitroso, no hay evidencia que sugiera que el uso general entre los adultos jóvenes en los festivales haya aumentado significativamente año tras año durante la última década. Un análisis personalizado para el grupo de trabajo encontró que el óxido nitroso se usaba comúnmente junto con otras drogas en los festivales.

3.8. El óxido nitroso se puede inhalar usando una mascarilla, un globo, una bolsa de plástico o liberando el gas en un espacio cerrado. El óxido nitroso se puede almacenar de varias formas:

Cartuchos metálicos de un solo uso del tamaño de un dedo (también conocidos como bulbos, látigos, cargadores o nangs) que contienen alrededor de 8 g de gas. Estos cartuchos se abren mediante un dispositivo conocido como 'cracker', que puede liberar el óxido nitroso en un globo o directamente en la boca, desde donde se inhala. Los cartuchos contienen una pequeña cantidad de óxido nitroso e inducen efectos transitorios, lo que significa que se pueden utilizar varios cartuchos en una sola sesión. Un informe destacó que más del 17 % de los usuarios informaron haber usado 25 o más cartuchos en una sola sesión (Kaar et al., 2016).

Ahora se venden botes más grandes, que normalmente contienen 600 go 2 kg de gas, apuntando deliberadamente a un uso no legítimo. Informes anecdóticos sugieren que la prevalencia de estos botes más grandes ha aumentado desde 2015. El aumento en el uso de botes grandes en comparación con los cartuchos de un solo uso puede deberse a que los botes más grandes son más baratos por dosis y más prácticos para llenar globos rápidamente (ver Tabla 2). .

3.9. Existe una amplia disponibilidad de óxido nitroso en sitios web convencionales y especializados y en otros puntos de venta. El óxido nitroso se puede comprar fácilmente a bajo costo en proveedores en línea, sitios web de catering u otros proveedores que venden exclusivamente óxido nitroso. Las redes sociales parecen utilizarse ampliamente para publicitar y vender óxido nitroso para uso no legítimo.

3.10. Algunos minoristas y proveedores venden específicamente a quienes pretenden utilizarlos con fines no legítimos.

El óxido nitroso se puede envasar con globos, 'galletas saladas' o suplementos de vitamina B12.

Hay informes sobre el óxido nitroso "saborizado", aunque no está claro si tienen algún uso legítimo.

Los minoristas en línea siguen vendiendo dispensadores de gas y parafernalia relacionada.

3.11. No está claro hasta qué punto estos proveedores y minoristas que venden a sabiendas a quienes pretenden un uso no legítimo han sido procesados en virtud de la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016. Según el Ministerio del Interior:

En 2020, hubo 31 condenas en Inglaterra y Gales en virtud de la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016. Hubo 49 condenas en 2021, incluidas condenas relacionadas con el óxido nitroso. La Fiscalía de la Corona no desglosa el número de casos relacionados con el óxido nitroso.

3.12. La Encuesta sobre delincuencia en Inglaterra y Gales informó que en 2020-2021, el 44,9% de las personas de entre 16 y 59 años que habían consumido óxido nitroso o una nueva sustancia psicoactiva (NPS) lo habían obtenido de "un amigo, vecino o colega". . En comparación, el 9,7% de las personas entre 16 y 59 años que habían consumido óxido nitroso, o una nueva sustancia psicoactiva, lo habían adquirido en "una tienda".

3.13. La definición de uso "intenso" y "crónico" de óxido nitroso no está bien establecida. No hay datos disponibles sobre la prevalencia ni siquiera una definición de lo que constituye un consumo intensivo o crónico. Desde el punto de vista del diagnóstico de toxicidad crónica, como guía, el uso diario de 100 cartuchos de 8 g durante al menos un mes podría considerarse un uso "crónico" (Marsden et al., 2022).

4.1. La Oficina de Estadísticas Nacionales informó que durante un período de dos décadas (entre 2001 y 2020) se registraron 56 muertes relacionadas con el óxido nitroso en Inglaterra y Gales, 45 de ellas desde 2010 (Oficina de Estadísticas Nacionales, 2022). Estas muertes incluyen las que ocurrieron en entornos médicos. Ha habido más muertes anualmente relacionadas con el óxido nitroso en los últimos 8 años, en comparación con los 12 años anteriores. Las cifras anuales más altas de muertes registradas debido al óxido nitroso fueron 8 en 2016 y 2019. Esta cifra se redujo a 6 en 2017 y a 3 tanto en 2018 como en 2020 (Oficina de Estadísticas Nacionales, 2022).

4.2. Escocia e Irlanda del Norte no tienen datos disponibles públicamente sobre las muertes debidas al uso de óxido nitroso. No había habido informes informales u oficiales de muertes relacionadas con el óxido nitroso a través del Sistema de Información y Monitoreo de Drogas y Alcohol de Irlanda del Norte (DAMIS) o a través del Subgrupo de Drogas del Grupo de Trabajo contra el Crimen Organizado (Departamento de Salud de Irlanda del Norte). Un análisis personalizado realizado por el grupo de trabajo ACMD identificó 3 muertes en Escocia y 1 muerte en Irlanda del Norte asociadas con el óxido nitroso.

4.3. Las muertes asociadas con el uso de óxido nitroso se producen debido a efectos secundarios, más que al efecto tóxico directo del gas (OEDT, 2022). Las causas de muerte notificadas incluyen asfixia aguda debido a hipoxia o, con menos frecuencia, arritmia cardíaca repentina (Garakani et al., 2016). Pueden producirse muertes causadas por hipoxia cuando se utiliza óxido nitroso en espacios confinados, como en un coche o cuando se utiliza una mascarilla o una bolsa de plástico en la cabeza (OEDT, 2022).

4.4. Se han mencionado como una posibilidad las muertes por accidentes de tráfico asociados con el óxido nitroso, pero hasta el momento no se han revisado casos específicos a nivel mundial (OEDT, 2022; Long, 2019).

4.5. Actualmente no hay datos disponibles en el Reino Unido sobre el número de accidentes de tráfico asociados con el uso de óxido nitroso, ni datos sobre la mortalidad a causa de estos. Esto se debe a la dificultad actual con el registro de datos y la detección de estos incidentes.

4.6. Si bien cada muerte relacionada con las drogas es una tragedia, el número actual de muertes anuales relacionadas con el óxido nitroso sigue siendo bajo en comparación con otras drogas y comparable con otros compuestos volátiles y solventes. En 2020 hubo 3 muertes asociadas al óxido nitroso, 62 a benzodiazepinas (Clase C), 3 a disolventes y 19 a combustibles. Entre 2001 y 2020, hubo 56 muertes asociadas con el óxido nitroso, 2.041 con benzodiazepinas (Clase C), 47 con solventes y 426 con combustibles.

4.7. El Servicio Nacional de Información sobre Toxicología (NPIS) proporciona información y asesoramiento clínico a los profesionales de la salud del Reino Unido que atienden a pacientes que pueden haber estado expuestos a sustancias potencialmente tóxicas, incluidas sustancias de mal uso.

4.8. El número anual de consultas al NPIS por parte de profesionales de la salud sobre el uso de óxido nitroso recibidas a través de su línea telefónica de asesoramiento las 24 horas del día ha aumentado considerablemente en los últimos años. En 2018 hubo 15 convocatorias, en 2019 20 convocatorias, en 2020 32 convocatorias, 2021 38 convocatorias y 2022 85 convocatorias. A modo de comparación, las consultas del NPIS por año fiscal relacionadas con todas las benzodiazepinas fueron 185 en 2018-2019, 131 en 2019-2020, 138 en 2020-2021 y 79 en 2021-2022.

4.9. De 132 casos de óxido nitroso remitidos al NPIS entre 2011 y 2020, el 54% eran hombres y la edad media general fue de 21,5 años (rango de 13 a 38 años). Tres de 76 exposiciones agudas resultaron en muerte. Después de la exposición crónica (n=32), las características más comúnmente reportadas fueron parestesia (n=13), hipoestesia (n=8), neuropatía (n=6), ataxia (n=6), dolor de cabeza (n=2) y mareos. (n=2) (Pucci et al., 2022).

4.10. El ACMD es consciente de que las admisiones hospitalarias recientes por disolventes y anestésicos inhalados (incluido el óxido nitroso) han mostrado un aumento entre julio y septiembre de 2022. Sin embargo, no hubo datos actualizados disponibles a tiempo para su publicación.

4.11. El uso intensivo de óxido nitroso puede provocar la inactivación de la vitamina B12, reduciendo así la actividad de la enzima metionina sintasa dependiente de B12 (Thompson et al., 2015). Esto puede provocar trastornos neurológicos (así como trastornos hematológicos que se analizan más adelante). Los efectos del óxido nitroso sobre la vitamina B12 se analizaron en el informe ACMD de 2015 (ACMD, 2015).

4.12. La deficiencia de vitamina B12 causada por el uso repetido de óxido nitroso puede manifestarse como mieloneuropatía, que se caracteriza por daño simultáneo de los tractos de la médula espinal y los nervios periféricos (Lewis et al., 2021). Ha habido un aparente aumento a nivel mundial y en el Reino Unido de casos de degeneración combinada subaguda de la médula espinal inducida por óxido nitroso (Paris et al., 2023). Esto puede causar una discapacidad grave y potencialmente permanente, pero es tratable si se reconoce a tiempo (Paris et al., 2023).

4.13. Los primeros síntomas más comunes de daños neurológicos son hormigueo y entumecimiento en las manos o los pies (parestesia). Estos pueden ocurrir de forma aguda y transitoria; sin embargo, los síntomas pueden volverse persistentes (OEDT, 2022). Otros síntomas tempranos incluyen hormigueo en la piel y, posteriormente, caminata tambaleante y descoordinada, debilidad de las extremidades inferiores, rigidez o tensión de los músculos, reflejos corporales hiperactivos o hiperreactivos como espasmos, quejas de incontinencia o retención en la vejiga/intestino y disfunción sexual (Keddie et al., 2018 ; Paris et al., 2023; DrugWatch, 2022; OEDT, 2022).

4.14. Las personas que usan repetidamente óxido nitroso corren un riesgo, dependiente de la dosis, de desarrollar consecuencias neurológicas graves (Winstock & Ferris, 2020). La mieloneuropatía se asocia tanto con el uso de alta frecuencia a largo plazo como con grandes cantidades de uso durante un corto período de tiempo (OEDT, 2022). Un estudio de usuarios no legítimos encontró que la probabilidad de reportar parestesia aumentaba en un 3,5% por cada aumento del 10% en la dosis de óxido nitroso por episodio (Winstock & Ferris, 2020).

4.15. Los usuarios no legítimos de óxido nitroso con deficiencia preexistente de vitamina B12 pueden tener mayor riesgo de mieloneuropatía inducida por óxido nitroso. Las poblaciones en riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina B12 incluyen vegetarianos, veganos y personas mayores (Hannibal et al., 2016). Las personas con bajas reservas de folato también pueden ser más susceptibles (OEDT, 2022).

4.16. Un estudio de revisión de casos de pacientes en el este de Londres con deterioro neurológico causado por el uso de óxido nitroso sugirió una sobrerrepresentación de casos dentro de etnias asiáticas. Esto podría ser el resultado de predisposiciones genéticas, nutricionales o dietéticas subyacentes al daño neurológico, pero también podría ser el resultado de circunstancias que predigan el uso. Actualmente se desconoce si los diferentes grupos étnicos son más o menos susceptibles debido a su estado y metabolismo de B12 (Keddie et al., 2018).

4.17. La Asociación de Neurólogos Británicos ha publicado y respaldado nuevas directrices sobre la práctica clínica con respecto al óxido nitroso (Paris et al., 2023). El tratamiento estándar implica el cese del uso de óxido nitroso junto con la suplementación con vitamina B12 (Thompson et al., 2015; Paris et al., 2023). La suplementación con vitamina B12 sola sin suspender el uso de óxido nitroso parece ser ineficaz para prevenir trastornos neurológicos debido a la inactivación de los suplementos de B12 (Paris et al., 2023; OEDT, 2022). En una serie de casos de cuatro pacientes, los síntomas neurológicos persistieron a pesar de la suplementación con vitamina B12 oral y/o parenteral. Cabe señalar que estas personas utilizaban 200 o más cartuchos por día y no se proporciona información sobre la dosis o vía de suplementación de vitamina B12 utilizada (Blair et al., 2019).

4.18. No hay datos disponibles sobre el número de pacientes sometidos a tratamiento por daños neurológicos asociados con el óxido nitroso en el Reino Unido. Sin embargo, el NHS ha añadido recientemente códigos SNOMED (términos clínicos específicos dentro de los sistemas electrónicos de registros de pacientes) para registrar el uso de óxido nitroso, lo que permitirá registrarlo en el futuro.

4.19. El Departamento de Emergencias/servicio de Toxicología Clínica de Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust ha observado un aumento en el número de presentaciones de personas con síntomas de neuropatía periférica asociados con el uso crónico de óxido nitroso de 4 en 2020 a 7 en 2021 y 32 en 2022. El Royal London Hospital informó haber diagnosticado y tratado un caso de degeneración subaguda de la médula espinal inducida por óxido nitroso cada 9 días en promedio (Paris et al., 2023).

4.20. En Francia, de 126 casos notificados a los centros toxicológicos a partir de 2017, 73 tenían problemas sensoriales o motores. La parestesia fue particularmente común, pero también se informaron problemas con el equilibrio y la marcha. Los problemas de equilibrio y para caminar eran especialmente comunes en personas que consumían mucho el gas durante períodos que iban desde unas pocas semanas hasta varios años y que variaban desde 50 cartuchos por noche hasta más de 600 cartuchos por día (y algunos informaron más de un cilindro de 0,56 kg). un día). De estos casos, cinco fueron hospitalizados por problemas neurológicos (OEDT, 2022).

4.21. En los Países Bajos, 64 adultos jóvenes fueron tratados por una lesión parcial de la médula espinal causada por el uso de óxido nitroso entre 2018 y 2019 (OEDT, 2022).

4.22. El uso frecuente y prolongado no legítimo de óxido nitroso se ha asociado con eventos tromboembólicos (OEDT, 2022). La frecuencia de estos eventos no está clara actualmente.

4.23. El óxido nitroso tiene efectos depresores respiratorios limitados, pero puede aumentar los efectos depresores respiratorios de otras drogas si se usa al mismo tiempo (OEDT, 2022).

4.24. En casos raros, la inhalación de óxido nitroso como gas a presión desde globos puede provocar daños espontáneos en el tejido pulmonar, lo que provoca una afección médica grave conocida como neumomediastino o neumotórax, en la que el aire se filtra hacia el tórax fuera de los pulmones (OEDT, 2022). Según el informe de un caso, puede haber más posibilidades de que se produzcan daños graves asociados con el uso combinado de MDMA y óxido nitroso (McDermott et al., 2015).

4.25. La exposición repetida al óxido nitroso puede provocar anemia megaloblástica como resultado de la inactivación de la vitamina B12 (OEDT, 2022; DrugWatch, 2022; Reynolds, 2006).

4.26. Antes de que se introdujeran medidas ocupacionales como los límites máximos de exposición al óxido nitroso, los profesionales médicos en consultorios dentales y de partería, quirófanos y transporte en ambulancia estaban expuestos a altos niveles de óxido nitroso. Los efectos adversos sobre la reproducción informados incluyeron anomalías congénitas, abortos espontáneos y tasas reducidas de fertilidad en las mujeres. Los usuarios no legítimos también pueden estar en riesgo si exceden los límites actuales de exposición a la salud. Sin embargo, aún no se ha informado de problemas de reproducción en usuarias no legítimas y es probable que el riesgo para las usuarias ocasionales sea limitado (van Amsterdam y van den Brink, 2022). Ha habido informes anecdóticos de que algunos hospitales han suspendido el uso de óxido nitroso debido a preocupaciones sobre la exposición ocupacional, pero actualmente no hay más datos disponibles.

4.27. La superficie exterior de los botes de óxido nitroso puede enfriarse a medida que se descarga el gas y el contacto con la piel o las membranas mucosas puede causar daño agudo a los tejidos blandos (comúnmente descrito como "congelación"). Este es particularmente el caso de la administración inadecuada del gas, incluida la administración directa del tanque a la boca (OEDT, 2022; Chan et al., 2018; Garakani et al., 2016; Hwang et al., 1996).

4.28. Se pueden producir daños en los tejidos blandos de las piernas si se sostiene un tanque entre los muslos de una persona para asegurarlo mientras se llena un globo. La persona que utiliza óxido nitroso puede no notar el frío debido a su acción analgésica, lo que podría provocar lesiones más graves (OEDT, 2022).

4.29. El estrés oxidativo inducido por el óxido nitroso puede provocar daños oxidativos en el ADN (OEDT, 2022), según estudios de exposición ocupacional (Braz et al., 2020; Wrońska-Nofer et al., 2012; Wrońska-Nofer et al., 2009) . Es probable que se repare un daño mínimo en el ADN después de un uso incidental a corto plazo en personas que por lo demás están sanas y sin predisposición genética o ambiental a un mayor riesgo de cáncer, pero este puede no ser el caso con un uso más frecuente. (OEDT, 2022).

4.30. La inhalación de óxido nitroso provoca una intoxicación leve asociada con euforia y relajación. Puede haber cierta distorsión del sonido. También pueden aparecer sentimientos de ansiedad y/o paranoia. Estas funciones generalmente duran entre 1 y 2 minutos si no se utilizan más.

4.31. Los limitados datos disponibles hacen difícil determinar cuántas supuestas secuelas psiquiátricas están causalmente relacionadas con el consumo de óxido nitroso. El consumo de otras drogas y/o los antecedentes de enfermedad mental dificultan la atribución de síntomas psiquiátricos al consumo de óxido nitroso (OEDT, 2022).

4.32. Se han informado trastornos psiquiátricos en un pequeño número de personas que usan óxido nitroso. Actualmente, la mayoría de los datos provienen de informes y series de casos, y es difícil estimar la prevalencia. En cuanto a los diagnósticos psiquiátricos asociados, el más común es un episodio psicótico (OEDT, 2022). Los síntomas psicóticos informados incluyen delirios (a menudo grandiosos y/o paranoicos), alucinaciones visuales, comportamientos extraños y manía, aunque la prevalencia no está clara (Sethi et al., 2006; Garakani et al., 2014; Chen et al., 2018; Hew et al., 2018).

4.33. La psicosis asociada con el uso de óxido nitroso puede resolverse cuando se suspende su uso y se trata la deficiencia de vitamina B12 (Zheng, et al., 2020).

4.34. Otros perfiles de síntomas asociados informados incluyen ataques de pánico, ansiedad, depresión, labilidad del estado de ánimo y supuestos cambios sutiles de personalidad (OEDT, 2022; Chen, et al., 2018; Alderman et al., 2000). La prevalencia de estos síntomas no está clara.

4.35. Ha habido informes de agresión verbal e ideación suicida en algunas personas que utilizan óxido nitroso (OEDT, 2022; Chen et al., 2018).

4.36. Los grandes consumidores de óxido nitroso han informado que experimentan déficits cognitivos, incluida pérdida de memoria (OEDT, 2022; Van Atta, 2004). La prevalencia de estos síntomas no está clara.

4.37. El receptor NMDA, un receptor presente en todo el cerebro y activo en las redes de recompensa cerebral, es un objetivo farmacológico importante del óxido nitroso (consulte el mecanismo de acción en el párrafo 1.5). Se ha demostrado que los fármacos activos en el receptor NMDA tienen un potencial de uso indebido, por lo que este podría ser el caso del óxido nitroso. El óxido nitroso también puede provocar cambios en otros neurotransmisores, incluida la dopamina (Sakamoto et al., 2006; Koyanagi et al., 2008), los opioides endógenos y el ácido gamma-aminobutírico (GABA) (Sanders et al., 2008).

4.38. No se sabe si el uso de óxido nitroso causa dependencia (Sheldon et al., 2020), y algunos informes sugieren que el óxido nitroso no parece provocar dependencia y que la evidencia al respecto es anecdótica (van Amsterdam et al., 2015), mientras que otros informes sugieren que se puede desarrollar dependencia psicológica (Ferreira et al., 2022).

4.39. Conducir en estado de ebriedad con óxido nitroso puede ser peligroso debido a la gran disminución de las capacidades neurocognitivas y psicomotoras. El óxido nitroso tiene una acción breve y 30 minutos después de su uso la mayoría de las funciones conductuales, neurocognitivas y psicomotoras vuelven a la normalidad. Sin embargo, se puede experimentar fatiga 1 hora después del uso de óxido nitroso (OEDT, 2022). Es probable que la duración dependa de la dosis y puede ser mayor para cantidades mayores de óxido nitroso. Un informe que evaluó las habilidades de conducción después de una breve exposición al óxido nitroso encontró que los errores aumentaron y la conducción se vio afectada hasta 30 minutos después de la exposición (Moyes et al., 1979).

4.40. En algunos países se ha informado de un aumento de los accidentes de tráfico relacionados con el uso de óxido nitroso (OEDT, 2022). Por ejemplo, en los Países Bajos, el número de incidentes relacionados con el óxido nitroso y la conducción aumentó un 80% entre 2019 y 2021 (2.652-4.860 incidentes). No todos estos incidentes se relacionan con conducir en estado de ebriedad; otros se relacionan con inflar globos mientras se conduce.

4.41. Es importante señalar que en la actualidad es difícil demostrar que un conductor está bajo la influencia del óxido nitroso debido a sus efectos directos de corta duración y a la dificultad general para detectar el óxido nitroso en la sangre, la orina, el aliento o la saliva del conductor. (OEDT, 2022).

4.42. Una revisión de incidentes en el centro de la ciudad de Manchester encontró que se habían reportado 71 incidentes en 2021-2022 de conductores que inhalaron globos de óxido nitroso (en algunos casos mientras conducían). Esta cifra aumentó de 31 incidentes en 2020-2021 (DrugWatch, 2022).

4.43. Como parte de esta revisión, el ACMD buscó pruebas del Departamento de Transporte (DfT). Fue difícil registrar los casos de conducción bajo la influencia del óxido nitroso. Por lo tanto, no hay datos sobre la conducción bajo la influencia del óxido nitroso y los daños resultantes que puedan compartirse en este informe.

4.44. Un análisis personalizado realizado por el grupo de trabajo ACMD sugirió que el 20% de las muertes por óxido nitroso registradas en el Reino Unido entre 1971 y 2022 (15 muertes) fueron causadas por accidentes de tráfico. Cinco de estas muertes fueron identificadas como conductor en un accidente de tránsito fatal bajo la influencia de óxido nitroso, y 9 muertes como víctima de un accidente de tránsito que involucró el uso de óxido nitroso por parte del conductor.

4.45. Varias respuestas a la convocatoria pública de pruebas del ACMD destacaron que había algunos informes de conducción con óxido nitroso. Sin embargo, no hay pruebas sustanciales que permitan comentar el alcance de estos daños en el Reino Unido.

4.46. Los datos del Sistema Nacional de Vigilancia del Tratamiento de Drogas (NDTMS) muestran que el número de personas en tratamiento que informan problemas con el óxido nitroso es muy bajo, pero ha aumentado en los últimos 10 años, de 12 en 2013-2014 a 80 en 2020-2021.

4.47. La proporción de personas en tratamiento que citan el óxido nitroso como el fármaco principal que consumen es baja y generalmente es mayor entre los grupos de edad de 18 a 19 años y de 20 a 24 años.

4.48. También es bajo el número de jóvenes (menores de 18 años) en tratamiento que citan el óxido nitroso como la droga principal que consumen. Esto alcanzó un máximo de 27 pacientes en 2018-2019, luego se redujo a 19 pacientes en 2019-2020 y 6 pacientes en 2020-2021, antes de aumentar a 11 pacientes en 2021-2022.

4.49. El número de personas en tratamiento que informan haber usado óxido nitroso es significativamente menor que el de las benzodiacepinas (Clase C) (22 000 personas en 2014-2015 y entre 14 800 y 15 800 en 2018-2022) y menor que el de disolventes (entre 300 y 370 personas entre 2014 y 2022). 2022).

4,50. El aislamiento social se cita como una consecuencia negativa del uso de óxido nitroso por parte de profesionales y usuarios frecuentes (OEDT, 2022). Las consecuencias psicológicas y sociales pueden tener un impacto en la familia u otras relaciones personales y sociales. Sin embargo, no está claro si el uso de óxido nitroso es la causa de los “problemas psicosociales” de los usuarios o si estos problemas eran preexistentes y contribuyeron al desarrollo del uso problemático.

4.51. Dado el gran número de personas que utilizan óxido nitroso para usos no legítimos, hay poca evidencia que sugiera que la gran mayoría probablemente se vuelva agresiva o violenta.

4.52. El documento de recomendación de la Red Europea de Prevención del Delito (EUCPN) sugirió que había poca evidencia sobre la participación de redes criminales en la distribución de óxido nitroso (pero sugirió que limitar la venta legal de óxido nitroso puede tener la consecuencia no deseada de la aparición de estas) ( REPN, 2021).

4.53. A partir de la convocatoria pública de pruebas del ACMD, no hubo pruebas sustanciales de vínculos entre el uso de óxido nitroso y la delincuencia. Una respuesta informó de una gran incautación de óxido nitroso por parte de la policía, lo que sugiere la participación de grupos del crimen organizado. Otra respuesta indicó que la facilidad de suministro, el alto margen de beneficio y el menor riesgo de posesión o suministro pueden hacer que el óxido nitroso sea atractivo para las redes criminales. Los informes de las autoridades locales y las autoridades locales revelaron un panorama mixto y limitado.

4.54. Sigue habiendo informes anecdóticos de robo de óxido nitroso en los hospitales.

4.55. El uso de óxido nitroso está asociado con la basura de globos/cartuchos/cargadores.

4.56. DEFRA no recopila ningún dato sobre la cantidad de botes de óxido nitroso que se tiran a la basura y no aparecen en las encuestas a nivel nacional. En 2020, Keep Britain Tidy llevó a cabo una encuesta sobre la composición de la basura en toda Inglaterra, pero no se informó sobre la presencia de botes de óxido nitroso (Keep Britain Tidy, 2020).

4.57. Para esta revisión, DEFRA proporcionó estimaciones oficiales de emisiones para el uso no legítimo de óxido nitroso, que provienen del Inventario Nacional que forma parte del sistema oficial de contabilidad de carbono. Las emisiones para usos no legítimos fueron alrededor de 150 veces inferiores a las de los usos oficiales como anestésico, y mucho más bajas que para la agricultura.

4.58. El óxido nitroso no es inflamable pero favorece la combustión en la misma medida que el oxígeno. Por lo tanto, es probable que los cargadores y tanques usados exploten si se arrojan al fuego (OEDT, 2022). La eliminación incorrecta de los botes de óxido nitroso en contenedores de reciclaje mixtos podría provocar que los botes exploten cuando pasen por las instalaciones de reciclaje (DrugWatch, 2022).

4.59. El uso de óxido nitroso en público se asocia con causar molestias al tirar basura en los espacios públicos con globos y cartuchos y al silbido que se produce al llenar los globos (OEDT, 2022).

4.60. En la convocatoria pública de pruebas del ACMD, hubo algunas respuestas que sugirieron que el uso de óxido nitroso estaba asociado con comportamientos molestos. No hay pruebas sustanciales de vínculos entre el óxido nitroso y el comportamiento antisocial. Las respuestas también informaron de una brecha en la evidencia que vincula el comportamiento antisocial con el uso de óxido nitroso y otras drogas/alcohol se consideraron más fuertemente asociados con el comportamiento antisocial.

5.1. El ACMD recibió 50 respuestas a la convocatoria pública de pruebas. A continuación se proporciona un resumen de las respuestas y se pueden encontrar más detalles en el Anexo C:

5.2. Los temas clave que surgieron de la revisión rápida de la convocatoria pública de evidencia incluyeron:

Pocas comunicaciones informaron vínculos entre el uso de óxido nitroso y el comportamiento antisocial. Sin embargo, hubo informes de una brecha en la evidencia y se sugirió que otras drogas/alcohol tenían una mayor asociación.

No hubo informes significativos de que el óxido nitroso estuviera asociado con redes criminales y delitos.

Varias comunicaciones informaron sobre la basura de botes de óxido nitroso en sus áreas locales.

En varias comunicaciones se informó de una mayor prevalencia de recipientes más grandes.

Varias comunicaciones informaron que las fuerzas del orden tuvieron dificultades para confiscar el óxido nitroso de los usuarios. Varias presentaciones informaron que el óxido nitroso no consumía una cantidad significativa de tiempo de la policía.

Varias presentaciones informaron daños neurológicos a largo plazo asociados con el uso de óxido nitroso.

Varias autoridades locales habían implementado Órdenes de Protección del Espacio Público (PSPO) para abordar el problema del uso de óxido nitroso. Aunque no se han llevado a cabo revisiones formales, se ha informado que las PSPO han tenido éxito.

Varias presentaciones informaron ejemplos de asociaciones productivas que trabajan entre la policía, las autoridades locales y organizaciones benéficas utilizando iniciativas de educación y reducción de daños.

Varias presentaciones sugirieron que era necesaria educación sobre los daños a la salud a largo plazo asociados con el óxido nitroso.

Además de su uso como anestésico/analgésico y en la industria alimentaria, varias comunicaciones informaron de usos legítimos generalizados en la investigación, la cohetería, la educación y como aditivo para combustible.

El ACMD ha llegado a las siguientes recomendaciones, que el Gobierno debería considerar como un paquete de intervenciones. Deberían explorarse en relación con el óxido nitroso los enfoques adoptados por el gobierno y las autoridades locales respecto de otras sustancias, alimentos y medicamentos (por ejemplo, venta de disolventes, delitos alimentarios, medicamentos desviados y falsificados). Las intervenciones deben incluir:

a. Medidas adicionales para abordar la oferta no legítima.

b. Educar al público y a los profesionales de la salud sobre los daños inmediatos y a largo plazo asociados con el uso de óxido nitroso.

Es probable que ninguna recomendación por sí sola sea suficiente para reducir con éxito los daños asociados con el uso de óxido nitroso.

Sobre la base de esta evaluación de daños, la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016 sigue siendo la legislación sobre drogas adecuada para abordar el suministro de óxido nitroso para uso no legítimo. Sin embargo, es necesario que la aplicación de la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016 esté respaldada por intervenciones adicionales diseñadas para reducir los daños sociales y de salud.

Según esta evaluación de daños, el óxido nitroso no debe estar sujeto a control en virtud de la Ley de uso indebido de drogas de 1971 por las siguientes razones:

a. Nivel de daños sociales y para la salud: la evidencia actual sugiere que los daños sociales y para la salud no son proporcionales al control establecido en la Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971.

b. Proporcionalidad de las sanciones: los delitos contemplados en la Ley sobre uso indebido de drogas de 1971 serían desproporcionados con respecto al nivel de daño asociado con el óxido nitroso y podrían tener importantes consecuencias no deseadas.

C. Impacto en los usos legítimos: el control bajo la Ley de Uso Indebido de Drogas de 1971 podría generar cargas significativas para los usos médicos, industriales, comerciales y académicos legítimos. Se desconoce la escala actual y el número de usos legítimos que podrían verse afectados, pero se estima que son grandes.

El óxido nitroso debe permanecer bajo la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016. La aplicación de la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016 debe estar respaldada por intervenciones en las siguientes recomendaciones para abordar el suministro no legítimo, monitorear y reducir los daños sociales y de salud asociados con el óxido nitroso.

Las fuerzas policiales deberían compartir ejemplos de buenas prácticas en la aplicación de la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016.

Ministerio del Interior, fuerzas policiales.

El óxido nitroso permanecerá bajo la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016. Intercambio de buenas prácticas por parte de las fuerzas policiales.

El Ministerio del Interior debería trabajar con otros departamentos (y agencias) gubernamentales para comprender y adoptar enfoques exitosos para abordar rutas de suministro no legítimas, por ejemplo, en la regulación de alimentos y medicinas. Los enfoques deben incluir:

Restricciones a las ventas directas al consumidor

Restricciones sobre el tamaño de los recipientes que no tienen usos legítimos

Restricciones sobre el volumen de ventas que los clientes pueden adquirir

Restricciones a las ventas en línea, incluida la parafernalia asociada (por ejemplo, 'galletas saladas')

Mayor información de advertencias sanitarias en los envases.

Cierre de sitios web que venden óxido nitroso para usos no legítimos

Oficina en casa

Restricciones a las ventas de óxido nitroso para usos no legítimos. Disponibilidad reducida de óxido nitroso, incluso de proveedores en línea, para uso no legítimo. Información de advertencia sanitaria en el embalaje.

La prevalencia del uso de óxido nitroso se mantuvo estable entre 2016 y 2020 y luego se redujo significativamente después del período de la pandemia, según lo informado por las estadísticas oficiales. Sin embargo, cada vez hay más consultas de profesionales de la salud a los centros toxicológicos del Reino Unido. El número de personas en tratamiento que informan problemas con el óxido nitroso es muy bajo, pero ha aumentado en los últimos 10 años.

Si bien el número de muertes directamente relacionadas con el óxido nitroso sigue siendo bajo y pocas personas acuden a los servicios de tratamiento de drogas solicitando apoyo con el uso de óxido nitroso, se ha informado de un aumento de los daños neurológicos. Estos daños neurológicos pueden estar asociados con el uso excepcionalmente intenso y persistente de óxido nitroso.

El ACMD recomienda:

a. Actividad de prevención universal centrada en el óxido nitroso. Esto debería incluir intervenciones educativas y de reducción de daños dirigidas al público, incluidos los jóvenes y las escuelas, en torno a los efectos inmediatos y a largo plazo para la salud asociados con el uso repetido y excesivo de óxido nitroso. Por ejemplo, podría haber una campaña nacional que podría utilizar plataformas apropiadas, como las redes sociales.

b. Se debe poner información y asesoramiento a disposición del público y en los lugares donde el uso de óxido nitroso es más común (por ejemplo, festivales). Las organizaciones que ya brindan asesoramiento al público deben revisar esta información para asegurarse de que tenga en cuenta la información publicada más recientemente.

C. Los equipos de salud pública de las autoridades locales deben asegurarse de que están conectados con la policía local, la seguridad comunitaria y las preocupaciones de la comunidad en general sobre la disponibilidad, prevalencia y uso de óxido nitroso en sus áreas, y garantizar que los servicios de tratamiento encargados tengan la información y los recursos necesarios para ayudar a las personas a reducir los riesgos y daños del uso de óxido nitroso.

d. Difusión de información y orientación al personal sanitario para aumentar la conciencia sobre el uso nocivo del óxido nitroso, sus consecuencias clínicas y los protocolos de tratamiento adecuados. Las organizaciones que ya brindan asesoramiento a profesionales de la salud deben revisar esta información para asegurarse de que tenga en cuenta la información publicada más recientemente.

Departamento de Educación, Oficina para la Mejora y las Disparidades de la Salud, Asociación de Gobiernos Locales, Asociación de Directores de Salud Pública, Directores Médicos en Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte, Servicio Nacional de Información sobre Toxicología, FRANK.

El número de sesiones, intervenciones y personas alcanzadas con la actividad de prevención. Difusión de protocolos de tratamiento actualizados al personal clínico. Disponibilidad de información al público en general. Adopción de campañas en redes sociales.

Ha habido cada vez más informes anecdóticos de que ahora se utiliza óxido nitroso mientras se conduce y que este uso ha contribuido a los accidentes de tráfico. Actualmente es difícil cumplir con la carga de la prueba en los accidentes de tráfico relacionados con el óxido nitroso debido a los problemas con las pruebas. Actualmente tampoco hay ningún límite ni delito especificados, lo que significa que la policía debe confiar en pruebas observacionales.

Hay varios ejemplos de asociaciones que trabajan entre autoridades locales, organizaciones benéficas y autoridades encargadas de hacer cumplir la ley. Aunque las evaluaciones formales son limitadas, hay evidencia emergente de que estas asociaciones han sido efectivas para reducir los daños asociados con el óxido nitroso. Los poderes existentes disponibles para las autoridades locales, por ejemplo las Órdenes de Protección del Espacio Público (PSPO) en Inglaterra y Gales, se han implementado con poca frecuencia pero se ha informado que son efectivos. Es necesaria una evaluación formal de estas estrategias.

El ACMD recomienda:

a. El gobierno, la policía, las normas comerciales y las autoridades locales deberían explorar una mayor colaboración y el uso de los poderes existentes en virtud de otras leyes además de la Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016. Estas incluyen, por ejemplo, Órdenes de Protección del Espacio Público (en Inglaterra y Gales), Avisos de Dispersión y Normas Comunitarias. Avisos de Protección.

b. El gobierno lleva a cabo una revisión de las autoridades locales que han introducido Órdenes de Protección del Espacio Público para aprender de las evaluaciones de diferentes enfoques locales.

C. El Ministerio del Interior y otros departamentos gubernamentales deben considerar (incluidas las consecuencias no deseadas de) otorgar poderes adicionales a la policía para retirar, confiscar y deshacerse de botes de óxido nitroso y parafernalia de personas que usan o tienen la intención de usar óxido nitroso para fines no legítimos, incluso en un vehículo.

d. El Ministerio del Interior y el Departamento de Transporte explorarán cómo se podría agregar óxido nitroso a los protocolos de conducción/drogas existentes, observando dificultades con las pruebas forenses y en carretera.

Ministerio del Interior, Departamento de Nivelación, Vivienda y Comunidades, Departamento de Transporte, Policía, Normas Comerciales, Asociación de Gobiernos Locales, Asociación de Directores de Salud Pública.

Uso de otros poderes a través del trabajo conjunto, informe sobre la efectividad de las intervenciones comunitarias y mayor uso de aquellas que han tenido éxito, exploración de las pruebas de conducción de drogas.

En la actualidad no hay pruebas sustanciales que vinculen el óxido nitroso con comportamientos antisociales o actividades delictivas generalizadas. Hay informes generalizados sobre la basura asociada con el uso de óxido nitroso; sin embargo, en la actualidad no existe ningún mecanismo sustancial para monitorear el impacto ambiental de la basura asociada con el uso de óxido nitroso.

La evidencia sobre la prevalencia de daños a la salud, en particular daños neurológicos, también es limitada. Se necesita un seguimiento actualizado.

El ACMD recomienda que se mejore la recopilación de datos a largo plazo para comprender mejor los daños sociales y de salud del óxido nitroso. Esto incluye un seguimiento adicional por parte del Reino Unido de:

a. Tipo, prevalencia y gravedad de los daños neurológicos, neuropsiquiátricos y psicológicos atribuibles al óxido nitroso.

b. Número y tipo de incidentes de comportamiento antisocial asociados con el óxido nitroso.

C. Número de accidentes de tráfico asociados al uso de óxido nitroso.

d. Número de muertes en el Reino Unido asociadas con el uso de óxido nitroso

mi. Mecanismo para monitorear el impacto ambiental de la basura asociada con el uso de óxido nitroso.

Ministerio del Interior, Departamento de Salud y Atención Social, Departamento de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales, Departamento de Transporte.

Mayores datos sobre daños sanitarios y sociales.

El óxido nitroso tiene muchos usos médicos, comerciales e industriales legítimos. La extensión y el alcance de estos usos en el Reino Unido no están claros; sin embargo, se estima que son importantes. Una consulta con la industria y el mundo académico garantizará que no se impongan cargas desproporcionadas a los usos legítimos.

El Ministerio del Interior debería trabajar con otros departamentos (y agencias) gubernamentales y partes interesadas para llevar a cabo una consulta integral para desarrollar una base de evidencia para comprender completamente el alcance de los usos legítimos del óxido nitroso. Esta consulta también permitirá al Gobierno identificar rutas de suministro no legítimas.

Dicha consulta debería determinar plenamente:

el impacto potencial de cualquier cambio legislativo propuesto

toda la gama de departamentos gubernamentales que podrían apoyar la acción sobre otras recomendaciones de este informe

rutas de suministro legítimas, que luego identificarían rutas de suministro no legítimas

Oficina en casa.

Consulta a usuarios legítimos.

El ACMD solicita una actualización formal del Gobierno sobre la implementación de las recomendaciones de 2015, además de una revisión del impacto de las acciones implementadas después de este informe.

El Ministerio del Interior debe diseñar un marco para la evaluación del impacto de cualquier cambio y emprender una evaluación formal de las acciones posteriores a este consejo y al consejo del ACMD de 2015 para reducir los daños sociales y de salud asociados con el uso de óxido nitroso. Esta revisión debería realizarse no antes de tres años después de la implementación de cualquier acción.

Oficina en casa.

Marco para la evaluación del impacto de cualquier cambio; Evaluación formal de las acciones tres años después de su implementación.

Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas

Departamento de Estrategia Empresarial, Energética y Industrial

Sistema de Monitoreo e Información de Drogas y Alcohol

Departamento de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales

Departamento de Educación

Departamento de Transporte

Departamento de Salud y Atención Social

Departamento de Subida de Nivel, Vivienda y Comunidades

Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías

Red europea de prevención del delito

Agencia de Normas Alimentarias

Ácido gamma-aminobutírico

Ley sobre uso indebido de drogas de 1971

Sistema Nacional de Vigilancia del Tratamiento de Drogas

N-metil-D-aspartato

Servicio Nacional de Información sobre Venenos

Nueva Sustancia Psicoactiva

Oficina para la Mejora y las Disparidades de la Salud

Oficina de Estadísticas Nacionales

Ley de Sustancias Psicoactivas de 2016

Orden de protección del espacio público

Trastorno de estrés postraumático

Procedimiento Operativo Estándar

Nomenclatura Sistematizada de Términos Clínicos de Medicina

La evidencia recopilada se consideró de acuerdo con el 'Procedimiento operativo estándar para el uso de evidencia en los informes del ACMD'. Este informe se basó en:

evidencia de literatura revisada por pares (publicaciones del Reino Unido e internacionales), particularmente para la consideración de los daños a la salud.

solicitudes de datos, presentaciones y documentos de orientación de departamentos gubernamentales (y sus agencias) y administraciones delegadas, incluidas:

Departamento de Estrategia Energética y Industrial Empresarial

Departamento de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales

Departamento de Salud (Irlanda del Norte)

Departamento de Salud y Atención Social (incluida la Oficina para la Mejora y las Disparidades de la Salud)

Departamento de Transporte

Agencia de Normas Alimentarias

Oficina en casa

una convocatoria pública rápida de pruebas (entre el 8 de febrero de 2023 y el 21 de febrero de 2023; se recibieron 50 respuestas).

Hubo pruebas limitadas sobre los daños a la salud a largo plazo asociados con el óxido nitroso.

Hubo evidencia anecdótica sobre daños sociales, particularmente sobre:

Uso del óxido nitroso en diferentes comunidades.

Informes de cambio de uso a botes multidosis más grandes

Dependencia

Robo de óxido nitroso en hospitales

conducir drogas

Prevalencia de uso.

No había datos disponibles públicamente sobre muertes en Escocia e Irlanda del Norte.

No hubo datos del Reino Unido sobre el número de incidentes de tránsito ni datos sobre la mortalidad debido a estos, debido a la dificultad con el registro/detección de incidentes.

No hubo datos disponibles sobre el número de pacientes sometidos a tratamiento por daños neurológicos asociados con el óxido nitroso en el Reino Unido.

Los limitados datos disponibles hacen difícil determinar cuántas supuestas secuelas psiquiátricas están causalmente relacionadas con el consumo de óxido nitroso.

La mayoría de los datos sobre trastornos psiquiátricos provienen de informes de casos y series de casos.

No hubo datos sobre el nivel de desperdicio de los botes de óxido nitroso y no aparecen en las encuestas a nivel nacional.

Médico consultor en VIH y salud sexual y codirector nacional de vigilancia del VIH, Oficina para la Mejora y las Disparidades de la Salud

Profesor de Trabajo Social, Queens University Belfast

Farmacéutico principal, Servicios de Recuperación de Alcohol y Drogas NHS Greater Glasgow y Clyde y Oficial de Control de Dopaje, Antidopaje del Reino Unido

Director de Farmacia y Patología, South London y Maudsley NHS Foundation Trust; Profesor de Psicofarmacología, Instituto de Ciencias Farmacéuticas, King's College, Londres; Profesor honorario, Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia y Jefe del Grupo Académico Clínico de Ciencias Farmacéuticas, King's Health Partners

Médico consultor y toxicólogo clínico, Guys and St Thomas' NHS Trust y lector honorario, King's College London

Psiquiatra consultor y director médico, West London NHS Trust; Profesor titular, King's College London y profesor titular visitante, University College London

Director clínico del Grupo Académico Clínico de Adicciones y Psiquiatra Consultor del Sur de Londres y Maudsley NHS Trust

Profesor de Farmacología, Universidad de Bristol

Director, DrugWise

Profesor Asociado de Ciencias Forenses, Universidad de Lincoln y Toxicólogo Forense

Profesor de Criminología, Universidad de Manchester

Psiquiatra consultor (adicciones), Change Grow Live Southwark

Jefe de Amenaza de Drogas (Dirección de Inteligencia, Productos Básicos), Agencia Nacional contra el Crimen

Farmacéutico jefe, Change Grow Live

Presidente del Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas, psiquiatra consultor, Central North West London NHS Foundation Trust y profesor honorario, University College London

Lector de Trastornos del Estado de Ánimo y Psicofarmacología, King's College London y Psiquiatra Consultor Honorario del Sur de Londres y Maudsley NHS Foundation Trust

Jubilado, Departamento de Salud, Servicios Sociales y Seguridad Pública de Irlanda del Norte

Consultor de medicina de emergencia, Glasgow Royal Infirmary

Profesor asociado de práctica de farmacia clínica, Universidad de Nottingham

Líder de Salud Pública (Alcohol, Drogas y Tabaco), Consejo del Condado de Derbyshire

Profesor de Investigación Social y Uso de Sustancias, Universidad Metropolitana de Manchester

Profesor Emérito de Farmacología Clínica y Terapéutica, Universidad de Newcastle

Profesor de Uso de Sustancias y Adicciones, Universidad de Manchester

Profesor asociado de práctica de farmacia clínica, Universidad de Nottingham

Médico consultor en VIH y salud sexual y codirector nacional de vigilancia del VIH, Oficina para la Mejora y las Disparidades de la Salud

Médico consultor y toxicólogo clínico, Guys and St Thomas' NHS Trust y lector honorario, King's College London

Psiquiatra consultor y director médico, West London NHS Trust; Profesor titular, King's College London y profesor titular visitante, University College London

Profesor de Farmacología, Universidad de Bristol

Profesor de Criminología, Universidad de Manchester

Psiquiatra consultor (adicciones), Change Grow Live Southwark

Profesor Emérito de Farmacología Clínica y Terapéutica, Universidad de Newcastle

Profesor de Neurología y Neuroepidemiología y Neurólogo consultor, Universidad Queen Mary de Londres y Barts Health NHS Trust

Director, Re-Solv

Catedrático de Criminología en el Departamento de Sociología, Política Social y Criminología de la Universidad de Liverpool y director fundador de The Loop Charity

Director ejecutivo de Precision Health Technology Accelerator y profesor honorario Universidad de Birmingham, Universidad de Reading, Universidad de Bradford, King's College de Londres, Universidad Anglia Ruskin

Anestesista consultor, Imperial Healthcare NHS Trust y vicepresidente, Royal College of Anesthetists

Profesor titular de práctica de farmacia en la Universidad de Hertfordshire

Coordinadora Nacional de Drogas. NPCC/Ministerio del Interior

Consultor en Toxicología Clínica y Medicina Intensiva, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust

Neurólogo consultor, Barts Health NHS Trust

Asesor científico sobre medicamentos, servicios forenses de Eurofins

Director, Re-Solv

El ACMD también quisiera agradecer a las personas y organizaciones que brindaron presentaciones como parte de la convocatoria pública de evidencia.

ACMD (2015) Consejos del ACMD sobre el abuso de óxido nitroso. Londres, Ministerio del Interior, Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas. Disponible en: Consejos del ACMD sobre el abuso de óxido nitroso - GOV.UK (www.gov.uk) [consultado el 1 de marzo de 2023]

ACMD (2022a) Revisión de la prevención del uso indebido de drogas. Londres, Ministerio del Interior, Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas. Disponible en: Revisión de prevención del uso indebido de drogas - GOV.UK (www.gov.uk) [consultado el 1 de marzo de 2023]

ACMD (2022b) Grupos vulnerables de ACMD: consumo de drogas en jóvenes. Londres, Ministerio del Interior, Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas. Disponible en: Grupos vulnerables de ACMD: uso de drogas en jóvenes - GOV.UK (www.gov.uk) [consultado el 1 de marzo de 2023]

Alderman, CP y Nyfort-Hansen, K. (2000). Abuso de óxido nitroso en un entorno comunitario: reporte de caso. Revista Australiana de Farmacia Hospitalaria, 30(3), 109-110.

Blair, C., Tremonti, C., Edwards, L., Haber, PS y Halmagyi, GM (2019). La suplementación con vitamina B12 es inútil para prevenir la desmielinización en el uso indebido continuo de óxido nitroso. La Revista Médica de Australia, 211(9), 428-428.

Braz, MG, Carvalho, LI, Chen, CYO, Blumberg, JB, Souza, KM, Arruda,

NM,… & Braz, LG (2020). Altas concentraciones de gases anestésicos residuales inducen daño genético e inflamación en médicos expuestos durante tres años: un estudio transversal. Aire interior, 30(3), 512-520.

Chan, SA, Alfonso, KP y Comer, BT (2018). Congelación del tracto aerodigestivo superior por inhalación de óxido nitroso automotriz. Diario de oído, nariz y garganta, 97(9), E13-E14.

Chen, T., Zhong, N., Jiang, H., Zhao, M., Chen, Z. y Sun, H. (2018). Síntomas neuropsiquiátricos inducidos por grandes dosis de inhalación de óxido nitroso: reporte de un caso. Archivos de Psiquiatría de Shanghai, 30(1), 56.

Das, RK, Tamman, A., Nikolova, V., Freeman, TP, Bisby, JA, Lazzarino, AI y Kamboj, SK (2016). El óxido nitroso acelera la reducción de recuerdos intrusivos angustiosos en un modelo experimental de trauma psicológico. Medicina psicológica, 46(8), 1749-1759.

DrugWatch (2022) Óxido nitroso (N20) Una sesión informativa para profesionales. Disponible en: N20-briefing-for-professionals-v1.0-DrugWatch-version.pdf (michaellinnell.org.uk) [consultado el 1 de marzo de 2023]

OEDT (2022) El uso recreativo del óxido nitroso: una preocupación creciente en Europa. Disponible en: Uso recreativo del óxido nitroso: una preocupación creciente en Europa - www.emcdda.europa.eu [consultado el 1 de marzo de 2023]

EUCPN (2021) Documento de recomendación: Prevención del uso indebido del óxido nitroso. Disponible en: 2101_Preventing the maluse of nitrus oxide_ENG_LR_0.pdf (eucpn.org) [consultado el 1 de marzo de 2023]

Ferreira, PM, Winstock, AR, Schlag, AK, Brandner, B., Henderson, G., Miller, I.,… y Nutt, D. (2022). Un estudio comparativo de los daños del óxido nitroso y el popper utilizando el enfoque ADCM. Ciencia, política y derecho de las drogas, 8, 20503245221127301.

Garakani, A., Jaffe, RJ, Savla, D., Welch, AK, Protin, CA, Bryson, EO y McDowell, DM (2016). Manifestaciones neurológicas, psiquiátricas y otras manifestaciones médicas del abuso de óxido nitroso: una revisión sistemática de la literatura de casos. La revista americana sobre adicciones, 25(5), 358-369.

Gillman, MA, Lichtigfeld, F. y Young, T. (2007). Óxido nitroso analgésico psicotrópico para estados de abstinencia alcohólica. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, (2).

Hannibal, L., Lysne, V., Bjørke-Monsen, AL, Behringer, S., Grünert, SC, Spiekerkoetter, U.,… y Blom, HJ (2016). Biomarcadores y algoritmos para el diagnóstico del déficit de vitamina B12. Fronteras en biociencias moleculares, 27.

Hew, A., Lai, E. y Radford, E. (2018). Abuso de óxido nitroso que se presenta con psicosis aguda y neuropatía periférica. Revista de Psiquiatría de Australia y Nueva Zelanda, 52(4), 388-388.

Hwang, JCF, Himel, HN y Edlich, RF (1996). Congelación de la cara después del mal uso recreativo de óxido nitroso. Quemaduras, 22(2), 152-153.

Kaar, SJ, Ferris, J., Waldron, J., Devaney, M., Ramsey, J. y Winstock, AR (2016). Arriba: El aumento del abuso de óxido nitroso. Un estudio internacional sobre el uso contemporáneo del óxido nitroso. Revista de psicofarmacología, 30(4), 395-401.

Keddie, S., Adams, A., Kelso, AR, Turner, B., Schmierer, K., Gnanapavan, S.,… y Noyce, AJ (2018). No es motivo de risa: degeneración subaguda de la médula espinal por inhalación de óxido nitroso. Revista de neurología, 265, 1089-1095.

Keep Britain Tidy (2020) Análisis de la composición de la basura: informe resumido. Disponible en: 20200330 KBT Litter Composition Report - FINAL.pdf (keepbritaintidy.org) [consultado el 1 de marzo de 2023]

Koyanagi, S., Himukashi, S., Mukaida, K., Shichino, T. y Fukuda, K. (2008). El receptor tipo D2 de dopamina en el núcleo accumbens participa en el efecto antinociceptivo del óxido nitroso. Anestesia y analgesia, 106(6), 1904-1909.

Lewis, B., Nelson, G., Vu, T. y Judge, B. (2021). No es motivo de risa: mieloneuropatía debida al abuso crónico intenso de óxido nitroso. Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia, 46, 799-e1.

H larga (2019). Inhalantes. Nelson LS, Howland M, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR y Hoffman RS (Eds.), Emergencias toxicológicas de Goldfrank, 11e.

McGraw-Hill. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2569§ionid=210260247

Marsden, P., Sharma, AA y Rotella, JA (2022). Manifestaciones clínicas y resultados del uso indebido crónico de óxido nitroso: una revisión sistemática. Medicina de emergencia Australasia, 34(4), 492-503.

McDermott, R., Tsang, K., Hamilton, N. y Belton, M. (2015). La inhalación recreativa de óxido nitroso como causa rara de neumomediastino espontáneo. Informes de Casos, 2015, bcr2015209750.

Moyes, D.,* Cleanton-Jones, P.** y Lelliot, J. (1979). Evaluación de las habilidades de conducción tras una breve exposición al óxido nitroso. Revista médica sudafricana, 56(23), 1000-1002.

NHS Digital (2021) Tabaquismo, consumo de alcohol y drogas entre los jóvenes de Inglaterra. Disponible en: Tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas entre los jóvenes de Inglaterra, 2021 [consultado el 1 de marzo de 2023]

Oficina de Estadísticas Nacionales (2022) Muertes relacionadas con sustancias volátiles, helio y nitrógeno en Inglaterra y Gales: registros de 2001 a 2020. Disponible aquí: Muertes relacionadas con sustancias volátiles, helio y nitrógeno en Inglaterra y Gales - Oficina de Estadísticas Nacionales (ons.gov.uk) [consultado el 1 de marzo de 2023]

Oficina de Estadísticas Nacionales (2022) Uso indebido de drogas en Inglaterra y Gales: año que finaliza en junio de 2022. Disponible aquí: Uso indebido de drogas en Inglaterra y Gales: año que finaliza en junio de 2022 [consultado el 1 de marzo de 2023]

París, A., Lake, L., Joseph, A., Workman, A., Walton, J., Hayton, T., ... y Noyce, A. (2010).

J. (2023). Degeneración combinada subaguda de la médula inducida por óxido nitroso: diagnóstico y tratamiento. Neurología práctica.

Pucci, M., Moyns, E., Jutley, G., Crisp, R., Sandilands, E., Gray, L.,… y Bradberry, S. (2022). Abuso recreativo de óxido nitroso: tendencias en las consultas al Servicio Nacional de Información sobre Toxicología del Reino Unido, 2011-2020. Revista británica de farmacología clínica.

Reynolds, E. (2006). Vitamina B12, ácido fólico y el sistema nervioso. La neurología lanceta, 5(11), 949-960.

Sanders, RD, Weimann, J., Maze, M., Warner, DS y Warner, MA (2008). Efectos biológicos del óxido nitroso: una revisión mecanicista y toxicológica. La Revista de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, 109(4), 707-722.

Sakamoto, S., Nakao, S., Masuzawa, M., Inada, T., Maze, M., Franks, NP y Shingu, K. (2006). Los efectos diferenciales del óxido nitroso y el xenón sobre los niveles de dopamina extracelular en el núcleo accumbens de rata: un estudio de microdiálisis. Anestesia y analgesia, 103(6), 1459-1463.

Sethi, NK, Mullin, P., Torgovnick, J. y Capasso, G. (2006). Abuso de óxido nitroso que se presenta con psicosis sensible a cobalamina. Revista de Toxicología Médica, 2, 71-74.

Sheldon, RJ, Reid, M., Schon, F. y Poole, NA (2020). Simplemente diga uso indebido de N2O y óxido nitroso: información esencial para los psiquiatras. Avances de BJPsych, 26(2), 72-81.

Thompson, AG, Leite, MI, Lunn, MP y Bennett, DL (2015). Whippits, óxido nitroso y los peligros de los colocón legales. Neurología práctica, 15(3), 207-209.

van Amsterdam, J. y van den Brink, W. (2022). Riesgos reproductivos inducidos por el óxido nitroso: ¿Deberían preocuparse los usuarios recreativos de óxido nitroso? Revista de Psicofarmacología, 36(8), 951-955.

van Amsterdam, J., Nabben, T. y van den Brink, W. (2015). Uso recreativo de óxido nitroso: prevalencia y riesgos. Toxicología y farmacología regulatorias, 73(3), 790-796.

Van Atta, RE (2004). Deterioro cognitivo asociado al ABUSO habitual de ÓXIDO NITROSO. Examinador forense, 13(4).

Winstock, AR y Ferris, JA (2020). El óxido nitroso causa neuropatía periférica de manera dependiente de la dosis entre los usuarios recreativos. Revista de Psicofarmacología, 34(2), 229-236.

Wrońska-Nofer, T., Palus, J., Krajewski, W., Jajte, J., Kucharska, M., Stetkiewicz, J.,… & Rydzyński, K. (2009). Daño en el ADN inducido por óxido nitroso: estudio en personal médico de quirófanos. Investigación sobre mutaciones/Mecanismos fundamentales y moleculares de mutagénesis, 666(1-2), 39-43.

Wrońska-Nofer, T., Nofer, JR, Jajte, J., Dziubałtowska, E., Szymczak, W., Krajewski, W.,… & Rydzyński, K. (2012). Daño oxidativo del ADN y estrés oxidativo en sujetos ocupacionalmente expuestos al óxido nitroso (N2O). Investigación de mutaciones/Mecanismos fundamentales y moleculares de mutagénesis, 731(1-2), 58-63.

Yan, D., Liu, B., Wei, X., Ou, W., Liao, M., Ji, S.,… y Zhang, Y. (2022). Eficacia y seguridad del óxido nitroso para pacientes con depresión resistente al tratamiento, un ensayo controlado aleatorio. Investigación en psiquiatría, 317, 114867.

Zheng, R., Wang, Q., Li, M., Liu, F., Zhang, Y., Zhao, B.,… y Li, W. (2020). Trastornos neuropsiquiátricos reversibles causados por la toxicidad del óxido nitroso: perfiles clínicos, de imagen y electrofisiológicos de 21 pacientes con un seguimiento de 6 a 12 meses. Tratamiento y enfermedades neuropsiquiátricas, 2817-2825.

Ley de Sustancias Psicoactivas: orientación para minoristas - GOV.UK (www.gov.uk) ↩

HS_letter_to_ACMD_Chair -_NO -_03_September_21.pdf (publishing.service.gov.uk) ↩

Óxido nitroso: evaluación de daños actualizada (publishing.service.gov.uk) ↩